專(zhuān)家呼吁改革醫(yī)療模式：提供更廉價(jià)健康方案

　　當(dāng)慢性病成為人類(lèi)主要?dú)⑹謺r(shí)，醉心“高難度”技術(shù)對(duì)大多數(shù)人沒(méi)有什么好處

　　在日前舉行的“首屆醫(yī)學(xué)發(fā)展高峰論壇”上，數(shù)百位國(guó)內(nèi)醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域的頂級(jí)人物探討著一個(gè)挑戰(zhàn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的話(huà)題：“醫(yī)學(xué)整合”。

　　協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社社長(zhǎng)袁鐘說(shuō)，在當(dāng)今以慢性病為主的時(shí)代，醫(yī)學(xué)整合的理念實(shí)際上是人們尋找醫(yī)療新模式的嘗試。據(jù)介紹，與醫(yī)學(xué)整合相對(duì)的是傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式。后者在過(guò)去500年間一直占統(tǒng)治地位，其明顯特征是專(zhuān)業(yè)化和細(xì)分化。在以傳染病為主的時(shí)代，生物醫(yī)學(xué)模式取得了巨大成功。曾經(jīng)瘋狂肆虐的脊髓灰質(zhì)炎沒(méi)有了，麻風(fēng)病也被控制得很好，連霍亂和鼠疫等過(guò)去造成大量人口死亡的疾病也近乎絕跡。

　　然而，隨著社會(huì)的發(fā)展，慢性病日益成為人類(lèi)的主要?dú)⑹�，生物醫(yī)學(xué)模式漸漸顯示出弱點(diǎn)，其經(jīng)年積累的“副作用”也開(kāi)始為人所重視。此次論壇上，與會(huì)者發(fā)表了《北京共識(shí)》：醫(yī)學(xué)必須有較大的改變，為患者提供更廉價(jià)、合理的健康方案——不僅僅是發(fā)病后的治療，還有平常的預(yù)防保健——才能夠回歸到它存在的價(jià)值本原，而且人類(lèi)面臨的新健康問(wèn)題也促使它必須這樣做。

　　“在自己專(zhuān)業(yè)化的小天地，病人早已經(jīng)蛻變?yōu)槠鞴�、組織，有血有肉不假，卻無(wú)情無(wú)感。手術(shù)刀在拿起的那一刻，閃著令人心寒的、冰冷的光芒�！�

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)分會(huì)主任委員胡大一說(shuō)，當(dāng)今醫(yī)學(xué)學(xué)科多以發(fā)病器官、人體系統(tǒng)、診療手段甚至診療的對(duì)象等來(lái)劃分專(zhuān)科。這種專(zhuān)業(yè)分割和專(zhuān)業(yè)化對(duì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到了巨大的促進(jìn)作用，但是這種分化也脫離了人體是一個(gè)有機(jī)整體的事實(shí)，不利于醫(yī)生對(duì)患者整體狀態(tài)的把握和綜合處理能力的培養(yǎng)。

　　事實(shí)上，現(xiàn)在幾乎每一個(gè)臟器都有相對(duì)應(yīng)的科室、中心或醫(yī)院，還有腔內(nèi)治療和微創(chuàng)等集某一具體技術(shù)的科室與醫(yī)院。婦科被分為婦科、產(chǎn)科和計(jì)劃生育科；骨科被分為骨關(guān)節(jié)、骨腫瘤等部分�！斑^(guò)細(xì)的專(zhuān)業(yè)化分工導(dǎo)致一個(gè)專(zhuān)科的醫(yī)生對(duì)其他專(zhuān)科的疾病非常陌生，同一個(gè)學(xué)科內(nèi)亞專(zhuān)科的分化導(dǎo)致一個(gè)醫(yī)生只能看好一個(gè)系統(tǒng)內(nèi)的一個(gè)疾病�！�

　　一些研究者指出，由于長(zhǎng)期“技術(shù)至上”的思維，醫(yī)生們對(duì)技術(shù)本身產(chǎn)生了迷戀，而它的對(duì)象反而變得無(wú)足輕重。一場(chǎng)手術(shù)下來(lái)，醫(yī)生關(guān)注的是難度的大小，被切除的面積和重量，而對(duì)手術(shù)臺(tái)上是男是女、多大歲數(shù)毫不關(guān)心。“在自己專(zhuān)業(yè)化的小天地，病人早已經(jīng)蛻變?yōu)槠鞴佟⒔M織，有血有肉不假，卻無(wú)情無(wú)感。手術(shù)刀在拿起的那一刻，閃著令人心寒的、冰冷的光芒�！�

　　進(jìn)入21世紀(jì)后，慢性病取代傳染病成為人類(lèi)的主要?dú)⑹帧：蛡魅静〔煌�的是，慢性病與許多危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，控制這些危險(xiǎn)因素才可以極大降低慢性病的發(fā)病率和死亡率，而以單一治療方法為特征的醫(yī)療方式往往事倍功半。

　　研究顯示，控制目前知道的9種傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，可以降低90%心肌梗死的危險(xiǎn)，而要等到病發(fā)再去治療，不僅花費(fèi)昂貴無(wú)比，其效果也并不總讓人放心。類(lèi)似的情況也出現(xiàn)其他疾病上，比如癌癥。最新的理論認(rèn)為，癌癥不僅和基因有關(guān)，而且與環(huán)境、生活方式、心理情緒有關(guān)。對(duì)于它的診療，如果只從單一病源角度，就很難找到法門(mén)。

　　山東省立醫(yī)院胸外科的杜賈軍說(shuō)，中國(guó)肺癌發(fā)病率居惡性疾病之首，胸外科醫(yī)生往往認(rèn)為，只要完成了局部手術(shù)切除，就可以達(dá)到根治的目的。然而，肺癌是一個(gè)全身性疾病。不少手術(shù)除了能夠炫耀醫(yī)生手術(shù)的“高難度”外，對(duì)病人幾乎沒(méi)有什么好處，他們等待的依然是死亡。

　　另外，隨著人類(lèi)認(rèn)識(shí)能力的提高，一些舊有的誤解也被厘清。臨床常見(jiàn)的甲亢過(guò)去被診斷為以T3增高為特征的一種器官特異性疾病，但部分患者出現(xiàn)的突眼、粒細(xì)胞減少、肝功能損害、房顫、腎小管酸中毒等多系統(tǒng)損害，卻不是T3代謝綜合征能解釋的。

　　這些新情況、新問(wèn)題說(shuō)明，在某種程度上，沿襲幾百年的生物醫(yī)學(xué)模式及其衍生的特異性病因說(shuō)陷入了困境。天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院吳咸中院士說(shuō)，由“整體病”變?yōu)椤跋到y(tǒng)病”，再由“系統(tǒng)病”轉(zhuǎn)為“器官病”的醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)應(yīng)當(dāng)加以適度的控制，否則醫(yī)學(xué)就會(huì)支離破碎。

　　盲目做支架，不去改善生活方式，不做預(yù)防，不做控制，這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)不可能打贏。要解決這個(gè)問(wèn)題，最重要的就是轉(zhuǎn)型，去關(guān)注沒(méi)癥狀的人。

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院流行病研究室主任趙冬曾發(fā)表文章稱(chēng)，從他統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)來(lái)看，搭橋和介入等治療手段對(duì)減少穩(wěn)定性心絞痛死亡率的貢獻(xiàn)是有限的。因此，他說(shuō)，“如果到了2009年，你還在繼續(xù)針對(duì)疾病治療，天天比支架數(shù)量，是一件遺憾的事情……”

　　胡大一在多個(gè)場(chǎng)合引述上面的事實(shí)�！盀槭裁磿�(huì)這樣？是危險(xiǎn)因素沒(méi)有控制�！彼�說(shuō)，1984年到1999年，中國(guó)人吃雞蛋吃肉不再憑票，所以膽固醇就高了，心肌梗死增加了。而且心肌梗死更加年輕化，30歲至44歲的北京男性心肌梗死死亡率增加了111%。因此，盲目做支架，不去改善生活方式、不做預(yù)防、不做控制，這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)不可能打贏。

　　“過(guò)去我們?cè)\療模式最大的缺陷和荒謬是‘等癥狀’，包括醫(yī)生自己，沒(méi)有癥狀不看病�！焙�大一指出，大量高危人群，或者已經(jīng)進(jìn)入亞臨床，已有病變，但還沒(méi)有爆發(fā)的人群沒(méi)人管�！安“l(fā)了，先不說(shuō)能不能治好，光看病費(fèi)用就大得不得了�！�

　　在他看來(lái)，那些有危險(xiǎn)沒(méi)癥狀的人，應(yīng)該由社區(qū)和農(nóng)村的基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)來(lái)管，過(guò)去這個(gè)功能不健全，甚至是缺少的。他說(shuō)，人們非要等到有了癥狀，疾病進(jìn)入終末期才到醫(yī)院治病，從而導(dǎo)致看病難、看病貴。要解決這個(gè)問(wèn)題，最重要的就是轉(zhuǎn)型，去關(guān)注沒(méi)癥狀的人。

　　然而，“等癥狀”的產(chǎn)生有著更深的歷史原因和背景。《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志主編杜治政認(rèn)為，自從上個(gè)世紀(jì)初，臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)分離，醫(yī)院越來(lái)越把治療作為最重要甚至唯一重要的事務(wù)，把預(yù)防丟得遠(yuǎn)遠(yuǎn)的。而“預(yù)防僅僅靠各級(jí)疾病預(yù)防控制中心是不夠的，他們雖然在流行病調(diào)查等方面有很大的優(yōu)勢(shì)，但是卻缺少臨床醫(yī)生的可操作性�！�

　　唯一可行的辦法似乎是，醫(yī)院，尤其是大的醫(yī)療中心走出大門(mén)，運(yùn)用臨床實(shí)踐中積累的資料，和預(yù)防機(jī)構(gòu)一起，開(kāi)展健康管理，指導(dǎo)人們改變各種不良的生活方式和行為方式。這不僅僅會(huì)大大減少人們的痛苦，也是花費(fèi)較低的選擇。一些醫(yī)院和醫(yī)生也進(jìn)行了這方面的探索。

　　北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教授何權(quán)瀛領(lǐng)導(dǎo)的呼吸科，早在十多年前就認(rèn)識(shí)到，要控制支氣管哮喘，必須從加強(qiáng)對(duì)病人的健康教育著手。他們從1993年開(kāi)始探索哮喘病人的教育工作，最終形成了哮喘教育門(mén)診、哮喘教育宣教中心、哮喘患者協(xié)會(huì)“三位一體”的醫(yī)學(xué)服務(wù)模式。他們的比照結(jié)果顯示，教育組控制的測(cè)試達(dá)到良好控制以上占85%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的37%。

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