激勵與約束：面對政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構 

　　中國網(wǎng)訊 新的醫(yī)改方案將健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系（包括城市社區(qū)衛(wèi)生機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）建設作為五項重點改革之一大力推進，可謂本次醫(yī)改的一大亮點。醫(yī)改方案明確提出，政府負責其舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構“按國家規(guī)定核定的基本建設、設備購置、人員經(jīng)費和公共衛(wèi)生服務的業(yè)務經(jīng)費”，以保證城鄉(xiāng)居民人人都能平等地享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。

　　可見，對于公立的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，政府將加大投入。但是，加大政府投入，并不意味著吃大鍋飯，什么都由政府“包”起來，更不是干好干壞一個樣。若是那樣，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的效率將會極其低下，也許得到了公平，卻失去了效率，最終人民群眾也得不到實惠。

　　如何在加大政府投入的前提下，保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的效率呢？這就需要依據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的特點，建立起相應的激勵約束機制。概括起來就是要對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實行“核定任務、核定收支、績效考核補助”。其中既有激勵，也有約束，關鍵在于一個“核”字。一是核定工作任務。依據(jù)基層衛(wèi)生機構現(xiàn)有能力、轄區(qū)人口情況以及歷年狀況，科學合理地核定年度的工作任務和目標。二是核定收支情況。在核定工作任務的基礎上，其人員經(jīng)費、業(yè)務經(jīng)費等經(jīng)常性支出，按一定標準，如依據(jù)任務目標的數(shù)量、質(zhì)量及成本進行核定；同時核定服務收費，如來自醫(yī)療保障的付費和個人的付費等。這樣，通過測算得出一個“標準收支”，這個標準收支成為政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構編制補助預算的依據(jù)。三是績效考核之后給予實際補助。對政府有關部門共同核定的經(jīng)常性收入不足以彌補其經(jīng)常性支出的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，其收支差額由政府在預算中予以足額安排，并可以預撥部分資金。同時要對其任務完成情況、患者滿意度、居民健康改善狀況等進行全面綜合的績效考核，并決定實際撥付的補助款項。

　　這樣，對于績效好的機構，其實際收支差額小于標準收支差額，但預算補助不減，這就形成“干得好的多得”的激勵機制；對于績效較差的機構，其實際收支差額大于標準收支差額，但預算補助不增，甚至還要核減補助，這就形成“干得差的少得”的約束機制。

　　這個激勵約束機制是在政府財政承擔“兜底”責任的前提下發(fā)揮作用的。一方面，要保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構履行職責，開展日常工作所需要的人員工資、業(yè)務經(jīng)費等；但另一方面，又與核定任務、核定收支、績效考核等三個“核”字相結合，先核定補助預算額度，并在績效考核的基礎上撥付補助資金，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構既有壓力，又有動力地去做好其應做的工作。這意味著財政“兜底”是與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的努力程度相關聯(lián)的，不考慮努力程度，單純的“包”只會導致“養(yǎng)懶人”，導致低效率。計劃經(jīng)濟體制下的許多教訓在今天應該吸取。（財政部科研所副所長、研究員 劉尚希）

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