新醫(yī)改課題專家顧昕：全民醫(yī)保是醫(yī)改的突破口

·顧昕：我認為，走向全民醫(yī)保是醫(yī)療體制改革的突破口。
·醫(yī)療保障體系首先是一個醫(yī)療費用風險分擔的機制。其實質(zhì)是把民眾用于治病看病的錢先籌集在一起，然后民眾在生病時就不用支付高額醫(yī)療費用了。如果沒有醫(yī)療保障體系來分攤風險，那么民眾不得不在生病的節(jié)骨眼上籌集大筆資金來付賬，自然會感到“看病貴”。
·醫(yī)療保障體系的健全還可以派生另一個機制，即醫(yī)療服務的第三方購買機制，就是醫(yī)保管理者。有醫(yī)保機構(gòu)成為民眾的代理人，民眾也就不必作為單個病人出現(xiàn)在醫(yī)療服務點聽憑醫(yī)生們擺布。

圖表：2007年我國醫(yī)療領域關鍵詞 新華社發(fā)

　　把全民醫(yī)保視為中國走向持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展的一個戰(zhàn)略制高點，已經(jīng)正當其時了。

　　新一輪的醫(yī)療體制改革勢在必行

　　《小康》：2008，新的醫(yī)療改革方案出臺，是全體老百姓最為關注的事情之一，因為醫(yī)療和每個人的命運緊密相連。作為多年研究這一課題的專家，您如何理解和評價醫(yī)療體制改革？

　　顧昕：縱觀新醫(yī)改的具體措施，大體上有三大思路：第一，采取一些行政整頓措施，控制醫(yī)藥價格的上漲，甚至使之降低；第二，改革醫(yī)療機構(gòu)，強化其社會公益性，迫使它們不追求收入最大化，甚至使之“低價運行”；第三，健全醫(yī)療保障體系，讓民眾醫(yī)療費的風險得到分散，同時完善醫(yī)療衛(wèi)生服務的第三方購買機構(gòu)，從而在控制醫(yī)療服務價格上漲的同時，引導醫(yī)療機構(gòu)走向社會公益性。

　　在我看來，第一條思路是治標不治本，有時連標都治不了。第二條思路聽起來十分簡便易行，但是如果單純從加強行政控制的角度來改革，或者強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)的公有制而反對市場競爭，那么原來就沒有真正市場化的醫(yī)療服務就會退回到計劃經(jīng)濟的老路，這也是沒有退路的�？傮w來看，新醫(yī)療的突破口在于醫(yī)療保障體制的健全，也就是實現(xiàn)人人享有的醫(yī)療保障。簡稱“全民醫(yī)保”。前兩種思路聚焦于醫(yī)療服務提供者，我把它稱為“供方”；而第三條思路聚焦于“需方”。

　　《小康》：在您看來醫(yī)療服務機構(gòu)單方面改革治標不治本，原因何在？

　　顧昕：公平的說，各級政府是在絞盡腦汁想辦法解決“看病貴”的難題，招數(shù)頻發(fā)：

　　○控制醫(yī)療價格：采取行政手段降低醫(yī)療價格，尤其是藥品價格；

　　○矯正“以藥養(yǎng)醫(yī)”：推行醫(yī)藥分開；

　　○實施行政整頓：打擊不正之風甚至商業(yè)賄賂；

　　○建立平價醫(yī)院：為弱勢群體提供低價醫(yī)療服務；

　　○增加對公立醫(yī)療機構(gòu)的投入：希望它們不再盯著病人的腰包；

　　○大力加強社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的能力建設：小病到社區(qū)，從而節(jié)省醫(yī)療資源；

　　○反對醫(yī)療機構(gòu)市場化和民營化：不讓它們賺錢；

　　○推行“收支兩條線管理”：讓醫(yī)療機構(gòu)的收入與服務量脫鉤。

　　所有這些，一言以蔽之，據(jù)說都是為了恢復公立醫(yī)療機構(gòu)的所謂“社會公益性”。這些措施，表面上看似乎是切中了要害，但很多是治標不治本，有時連治標的效果都達不到。其原因在于所有這些措施均有兩個特點：第一，很多措施一味要求降價，或者力圖打壓醫(yī)療機構(gòu)追求收入最大化的努力，顯然不會受到供方(尤其是醫(yī)護人員)的普遍歡迎；第二，強化了行政部門對于醫(yī)療機構(gòu)的控制和干預。政府通過掌控資源配制和行政管理的權力，力圖引導甚至指揮醫(yī)療機構(gòu)回歸所謂“社會公益性”，也就是“低價運行”。

　　簡單地說，單純從醫(yī)療服務的提供者打主意，整天希望醫(yī)療服務和藥品出售價格低，并且希望政府整天睜大眼睛對醫(yī)療機構(gòu)是否踐行社會公益性進行監(jiān)督，以此來尋找新醫(yī)療改革的思路是沒有前途的。

　　走向全民醫(yī)保是醫(yī)療體制改革的突破口

　　《小康》：那么，您認為正確的思路是怎樣的？醫(yī)療改革的突破口在哪里？

　　顧昕：我認為，走向全民醫(yī)保是醫(yī)療體制改革的突破口。

　　目前，中國醫(yī)療保障體制有兩大問題：第一，民眾看病時自費的比重太高：事實上，大約有一半國人沒有任何醫(yī)療保障，看病治病時必須完全自費；即使是另一半國人，雖然有各種醫(yī)療保障，但除了少數(shù)公費醫(yī)療的受益者之外，卻都面臨保障不足的問題，看病治病還需要自費支付很大一個比例。第二，醫(yī)療保障機構(gòu)沒有解決好如何付費的問題，也就是未能運用比較專業(yè)的付費機構(gòu)，更好地代表參保者同醫(yī)療機構(gòu)討價還價。

　　2000年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《世界衛(wèi)生報告》中，對191個會員國衛(wèi)生體系的績效進行了評估，結(jié)果中國在醫(yī)療衛(wèi)生負擔的公平性這一指標上名列全球倒數(shù)第四名。這一糟糕的排名并沒有冤枉中國，也不是偏見的結(jié)果。要知道，世界衛(wèi)生組織對于中國衛(wèi)生事業(yè)的成就一向贊賞有加。之所以出現(xiàn)這一丟人的結(jié)果，是因為在當時中國至少有65%的國民沒有任何醫(yī)療保障。

　　《小康》：您能具體闡述一下為什么醫(yī)療保障體制的健全或者走向全民醫(yī)保是醫(yī)療體制改革的突破口嗎？

　　顧昕：醫(yī)療保障體系首先是一個醫(yī)療費用風險分擔的機制。其實質(zhì)是把民眾用于治病看病的錢先籌集在一起，然后民眾在生病時就不用支付高額醫(yī)療費用了。如果沒有醫(yī)療保障體系來分攤風險，那么民眾不得不在生病的節(jié)骨眼上籌集大筆資金來付賬，自然會感到“看病貴”。一旦所有民眾都獲得了醫(yī)療保障，那么醫(yī)療費用不僅可以在健康人群和病患之間分攤，而且可以在民眾健康和生病的不同時段分攤，從而可以避免我們目前大部分醫(yī)療費用均由病人在生病期間負擔的艱難局面。

　　其次，醫(yī)療保障體系的健全還可以派生另一個機制，即醫(yī)療服務的第三方購買機制，就是醫(yī)保管理者。有醫(yī)保機構(gòu)成為民眾的代理人，民眾也就不必作為單個病人出現(xiàn)在醫(yī)療服務點聽憑醫(yī)生們擺布。同樣，既然醫(yī)療費用的大頭由醫(yī)保機構(gòu)向醫(yī)療機構(gòu)支付，醫(yī)療機構(gòu)自然也不會死盯著病人的腰包。如此一來，醫(yī)患關系緊張的大部分問題自然可以得到消解。

　　全民醫(yī)保面臨艱難的制度選擇

　　《小康》：全民醫(yī)保的選擇會遇到哪些困難嗎？

　　顧昕：全民醫(yī)保面臨艱難的制度選擇，那就是公費醫(yī)療還是社會保險。

　　無論是衛(wèi)生政策理論還是人類歷史上的實踐經(jīng)驗都證明，如果堅持自愿性原則，那么想實現(xiàn)全民醫(yī)保簡直是難于上青天。美國是世界經(jīng)濟最發(fā)達的國家，也是發(fā)達經(jīng)濟體中唯一沒實現(xiàn)全民醫(yī)保國家，其原因正在于美國堅持以自愿性商業(yè)保險為其醫(yī)保的主干。在自愿性基礎上興辦醫(yī)療保險，哪怕國家給予保費補貼，總是會有一些人愿意賭一把，不愿意參保。

　　這意味著，無論是公立還是私營，醫(yī)療保障不能依賴于自愿性醫(yī)療保險。國家運用其合法的強制性，簡言之，政府主導乃是建立全民醫(yī)保的一個必要條件。因此，政府要推動全民醫(yī)保，在基本的制度架構(gòu)上，只有兩種選擇：一是公費醫(yī)療模式，即政府直接從國家稅收中為民眾的醫(yī)療服務買單；二是實行強制性醫(yī)療保險，也就是社會醫(yī)療保險，讓民眾個人、工作單位和政府都出一點錢，共同分擔醫(yī)療費用。在世界上，凡是實現(xiàn)全民醫(yī)保的國家，要么實行公費醫(yī)療制，要么實行社會保險制。

　　《小康》：究竟公費醫(yī)療制好，還是社會保險制好呢？

　　顧昕：公費醫(yī)療體制對于中國人來說并不陌生，也令很多人向往。眾所周知，在中國實行的公費醫(yī)療，只覆蓋了少數(shù)人。如果這一制度覆蓋全體國民，其好處，尤其是公平性，自不待言；但是，這一模式主要的問題是醫(yī)療籌資主要來自政府稅收，對財政的壓力較大，最終會轉(zhuǎn)嫁到消費者或者企業(yè)身上。

　　中國能不能走全民公費醫(yī)療之路，不是信念的問題，而是財政能力的問題。建立全民公費醫(yī)療體制究竟需要多大規(guī)模的預算呢？在2005年，醫(yī)療開支總額至少達到6253.8億。值得注意的是，這一匡算的結(jié)果實際上是低估值，因為商業(yè)醫(yī)療保險的支出沒有包含在內(nèi)。

　　一個有效的公費醫(yī)療體系必須覆蓋80%的醫(yī)療費用。因此在2005年醫(yī)療服務需求和醫(yī)療服務水平上，為了建立全民公費醫(yī)療體制，財政必須至少支出5003億元(6253.8x80%)。2005年，各級財政的開支是33930億元，這就是說，要想實現(xiàn)全民公費醫(yī)療，其開支大約是財政總支出的七分之一。事實上，衛(wèi)生財政支出中還有相當一部分用于公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、醫(yī)學科技的研究與發(fā)展等等，并非全部用于看病。如果政府財政總開支的1/7都用于治病看病，那么整個公共衛(wèi)生服務將會癱瘓。由此可見，在現(xiàn)在財政體制以及現(xiàn)有財力的約束下，全民公費醫(yī)療方案是完全不可行的。

　　《小康》：也就是說我們只有另外一種選擇：國家繼續(xù)扮演保險者的角色，在現(xiàn)行制度架構(gòu)中通過制度調(diào)整實現(xiàn)全民醫(yī)保。

　　顧昕：可以這樣理解。在2007年以前，我國有兩大公立醫(yī)療保險，構(gòu)成城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的主干，在城鎮(zhèn)是職工基本醫(yī)療保險，在農(nóng)村是新型合作醫(yī)療。而自2007年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的試點已經(jīng)在全國范圍內(nèi)鋪開。自此，三大公立醫(yī)療保險構(gòu)成了我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的主干。

　　目前，三大公立醫(yī)療保險所面臨的主要問題是覆蓋面還不廣。通過漸行改革，其覆蓋面有望擴大，并在10年內(nèi)最終實現(xiàn)全民醫(yī)保。

　　拓寬現(xiàn)行公立醫(yī)療保險的覆蓋面

　　《小康》：怎樣才能達到這一目標呢？

　　顧昕：為實現(xiàn)這個10年目標，對三大公立醫(yī)療保險各自的改革有具體如下要求：

　　(一)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保擴大覆蓋面的根本是政府加強參保的強制性力度，其重心在于將民營企業(yè)(尤其是外資企業(yè))和事業(yè)單位的雇員納入醫(yī)保。

　　(二)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險面向所有非工作人群，主要是未成年人、無業(yè)人士(失業(yè)者)和原來沒有工作單位的老人，力爭從自愿型向強制性過渡。

　　至于城鎮(zhèn)貧困人群，例如大約2200萬低保對象，政府可以通過醫(yī)療救助體系幫助其參保。根據(jù)我們的研究，各級政府從財政預算中年支出大約118億元，就可以在現(xiàn)有醫(yī)療技術和醫(yī)療服務的水平上保障低保對象80%的醫(yī)療費用支出。

　　(三)新農(nóng)合面向所有農(nóng)民。由于種種制約因素，新農(nóng)合在5年內(nèi)還必須維持現(xiàn)行的自愿性參保原則，在條件成熟之時，也就是覆蓋面達到80%的情況下，可以考慮把自愿性參保轉(zhuǎn)變?yōu)閺娭菩詤⒈�，從而實現(xiàn)普遍覆蓋。

　　最為可行的安排是，各級政府把新農(nóng)合人均補貼額從現(xiàn)在的40元提高一倍，達到80元的水平，而農(nóng)民人均繳費水平也提高到50元。2005年，農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出為168.1元，只要人均籌資水平達到130元，那么新農(nóng)合就可以覆蓋參保者77%的醫(yī)藥費用。2005年全國農(nóng)民人數(shù)為7.5億。政府即使為所有農(nóng)民人均補貼80元，每年也不過592億元，而且，隨著城市化的發(fā)展，農(nóng)民人口數(shù)會不斷減少，因此這項財政補貼不會陷入無底洞的局面。

　　《小康》：那么對于公立醫(yī)療體驗不能覆蓋的醫(yī)療服務、藥品以及人均年度給付額的上限，應該怎么辦呢？

　　顧昕：這就為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展開辟了空間。民眾可以就公立醫(yī)療保險不能覆蓋的服務、藥品和費用，自愿購買商業(yè)醫(yī)療保險以實現(xiàn)補充性保障。同時，公立醫(yī)保機構(gòu)可以根據(jù)實際情況，將全部或者部分醫(yī)保基金的管理外包給多家獨立的商業(yè)性保險公司，從而促進競爭，進一步提高醫(yī)療保障的管理效率。

　　構(gòu)建一個多層次、多水平的公立醫(yī)療保險體系

　　《小康》：在你看來，一個最終比較理想完善的醫(yī)療保險體系應該是怎樣的呢？

　　顧昕：在短期內(nèi)(“十一五”期間)，三大公立醫(yī)療保險的管理體制依然可以維持現(xiàn)狀，也就是以人群的社會身份劃定參保目標，分立運作。但是從長遠來看(“十二五”期間)，三大公立醫(yī)療應該打破身份制的束縛，向全體國民開放，從而構(gòu)成繳費水平不同、給付水平不同、服務水平不同的三層次公立醫(yī)療保障體系。

　　只要三大公立醫(yī)療保險實現(xiàn)信息共享，醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化可以自然而然地實現(xiàn)。

　　《小康》：如此改革，也可以最大幅度地減少制度改革帶來的成本和震蕩。

　　顧昕：是這樣的。無論如何，在現(xiàn)有社會醫(yī)療保險的制度框架進行漸進式改革，主要是通過現(xiàn)有政策的落實和完善，而不是進行傷筋動骨的改革，就可以以較低的成本實現(xiàn)全民醫(yī)保。

　　《小康》：政府究竟應不應該在財政總盤子中切出這么一塊投資于醫(yī)療保障？

　　顧昕：在現(xiàn)行公共管理體制中，發(fā)展是硬道理，各級政府都自然而然地把維持GDP的增長，當作施政的重點。但是，即使我們姑且把社會公平的考量放在一邊，哪怕是從追求GDP增長的角度來思考，政府也絕對應該在醫(yī)療保障上加強投入的力度。因為從當代發(fā)展經(jīng)濟學的最新發(fā)展來看，在醫(yī)療保障上投資絕非具有消費性，乃是一種“社會性投資”，具有極大的生產(chǎn)性。

　　值得慶幸的是，我們的各地政府已經(jīng)開始意識到推進全民醫(yī)保的重要性和可能性。（記者 魏群）

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