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中國取消公費(fèi)醫(yī)療的改革終于接近尾聲。
近日，北京市人力社保局副巡視員張大發(fā)透露，2013年，33萬中央單位公務(wù)員將納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。此前，北京市市級(jí)公費(fèi)醫(yī)療人員并入職工醫(yī)保的改革工作已于2012年1月1日啟動(dòng)。至此，內(nèi)地31個(gè)省份(直轄市)中，已有24個(gè)省份(直轄市)全面取消公費(fèi)醫(yī)療，比例達(dá)80%。
“公費(fèi)醫(yī)療退出歷史是必然的。”中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授、中國社會(huì)保障研究中心主任褚福靈接受《投資者報(bào)》記者采訪時(shí)表示。
但并不樂觀的是，政府雖然支付高額的改革資金成本，但公務(wù)員的超國民待遇仍可能變相保留，只不過“從吃財(cái)政變成了吃醫(yī)療保險(xiǎn)”。
以北京為例，《投資者報(bào)》根據(jù)北京市平谷區(qū)改革試點(diǎn)的數(shù)據(jù)推算，北京市的公費(fèi)醫(yī)療改革，政府至少要拿出2億元以上，為這項(xiàng)涉及市屬公務(wù)員、事業(yè)單位、公立醫(yī)院、高校教職22萬人的改革埋單。以此比例估算，全國公費(fèi)醫(yī)療改革的增加支出大約50億元左右。換來的是，2012年以后包括北京在內(nèi)的24個(gè)省市，再不用擔(dān)心“公費(fèi)醫(yī)療”這個(gè)無底洞，政府的責(zé)任將僅限于繳納參保人員工資總數(shù)的10%到醫(yī)保統(tǒng)籌基金，如報(bào)銷費(fèi)用不夠，原則上不再增加，由醫(yī)�；鹬Ц�。
財(cái)政壓力是改革動(dòng)力
“公費(fèi)醫(yī)療”是指國家通過醫(yī)療衛(wèi)生部門，向國家工作人員提供免費(fèi)醫(yī)療及預(yù)防服務(wù)的一項(xiàng)社保制度。這一制度建立于1952年，當(dāng)時(shí)中國城市醫(yī)療體制由公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療兩部分組成，職工醫(yī)療費(fèi)用分別由財(cái)政資金和企業(yè)支付來承擔(dān)，個(gè)人無須付費(fèi)。
“在過去的公費(fèi)、勞保體制下，主要存在的問題表現(xiàn)為醫(yī)療費(fèi)用由國家和企業(yè)分別包攬，缺少機(jī)制去有效地制約過度消費(fèi)；醫(yī)療費(fèi)用增長過快，明顯地超過了社會(huì)經(jīng)濟(jì)承受能力。更嚴(yán)重的是，過去的職工醫(yī)療保險(xiǎn)，尤其是勞保，是以企業(yè)為單位的保險(xiǎn)系統(tǒng)，先天性地缺少抗風(fēng)險(xiǎn)能力�！北本┐髮W(xué)光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)系主任、北京大學(xué)中國醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究中心主任劉國恩教授告訴《投資者報(bào)》。
這種過度醫(yī)療的現(xiàn)象有許多更為通俗而生動(dòng)的說法，比如“一人得病，全家吃藥”、“小病大看”等。數(shù)據(jù)顯示，1978年全國職工醫(yī)療費(fèi)用為27億元，1997年增加到774億元，增長了28倍，年遞增約19%，而同期財(cái)政收入只增長了6.6倍，年遞增約11%。
1998年12月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，規(guī)定所有用人單位(包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位)及其職工，全部要參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這個(gè)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的城市醫(yī)療保障制度在運(yùn)行長達(dá) 40多年之后，開啟了轉(zhuǎn)向醫(yī)保的改革。企業(yè)職工醫(yī)保隨著國企改制的大潮流迅速推進(jìn)，而公務(wù)員等人群的公費(fèi)醫(yī)療改革卻步履遲緩。
近年來，在公費(fèi)醫(yī)療徹底取消之前，由于財(cái)政負(fù)擔(dān)過重，各地都對(duì)公費(fèi)醫(yī)療先后出臺(tái)過一些實(shí)施細(xì)則和約束浪費(fèi)的機(jī)制。例如，北京市在2000年出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步深化公費(fèi)醫(yī)療改革有關(guān)問題的通知》，提出按保障人數(shù)定額管理的辦法，以實(shí)現(xiàn)公費(fèi)醫(yī)療開支總量控制，并制定了公費(fèi)醫(yī)療享受人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)：年度門診費(fèi)小于等于3000元，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，超過3000元以上部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；年度住院醫(yī)療支出小于等于1萬元，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，超過1萬元以上部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)6%；退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為在職職工的50%。
然而這些措施約束力并不強(qiáng)，并且由于公費(fèi)醫(yī)療存在花費(fèi)越高、個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用比例越低的制度設(shè)計(jì)弊端，使得“小病大看”等現(xiàn)象非常普遍。一些醫(yī)療單位在利益的驅(qū)動(dòng)下，大量經(jīng)銷貴重藥、進(jìn)口藥，甚至經(jīng)銷營養(yǎng)滋補(bǔ)品、非醫(yī)療用品；盲目進(jìn)口和使用CT、核磁共振等高檔醫(yī)療設(shè)備。
這些體制性弊端加大了政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，也加劇了社會(huì)不公。正如政府有關(guān)部門人士所說，公費(fèi)醫(yī)療徹底取消并入醫(yī)保，是財(cái)政壓力逼出來的。一組公開數(shù)據(jù)顯示，2009年，北京市人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為4179.87元，平均個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為26.2%，而2010年北京市公費(fèi)醫(yī)療實(shí)際支出26.2億元，比2009年增長6.27%，以北京市享受公費(fèi)醫(yī)療的22萬人數(shù)來計(jì)算，人均醫(yī)療費(fèi)用超1.1萬元。公職人員與普通職工在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的待遇不公顯而易見。
仍享補(bǔ)充保險(xiǎn)
“改革后我們跟普通職工一樣拿社�？�，繳費(fèi)比例和報(bào)銷比例都一樣，”在北京市城管局工作的張勇(化名)對(duì)《投資者報(bào)》說，“優(yōu)點(diǎn)就是看病不再限于單位指定的一家醫(yī)院，可以在全市19家A類醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院任選4個(gè)，并且持卡就醫(yī)可實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，也不用自己墊付醫(yī)藥費(fèi)。缺點(diǎn)是每月得扣一點(diǎn)錢，醫(yī)保起付線以下部分要自己掏�！�
據(jù)北京市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)保處處長蔣繼元介紹，為順利推進(jìn)改革，“按照國家相關(guān)政策，公費(fèi)醫(yī)療人員并入職工醫(yī)保后，還可享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)�！奔词胸�(cái)政將為原公費(fèi)醫(yī)療人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)自付費(fèi)部分進(jìn)行“二次報(bào)銷”。其目的是為了使原公費(fèi)醫(yī)療享受人群的醫(yī)療保障待遇不降低。
北京市政協(xié)一位工作人員告訴記者，“確實(shí)有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，但是繳納的數(shù)額并不大，而且許多企業(yè)也為員工繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)�！�
據(jù)了解，北京市市屬單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用由用人單位和職工個(gè)人共同按月繳納。單位繳納全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的10%(含1%的大額互助資金)，個(gè)人繳納上一年度月平均工資的2%和3元大額互助資金。與普通職工醫(yī)保不同的是，單位還將為職工繳納3%的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。相應(yīng)的二者在醫(yī)療待遇上也有一定差距。
褚福靈強(qiáng)調(diào)，“公費(fèi)醫(yī)療改革不是要降低誰的待遇水平，而是為了給職工提供更加充分的醫(yī)療保障，這是醫(yī)保改革過程中應(yīng)該堅(jiān)持的原則�！�
“職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)是與工資收入掛鉤的，在公務(wù)員工資收入比企業(yè)職工高的情況下，單獨(dú)要求降低醫(yī)療待遇是不現(xiàn)實(shí)的。”中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院社會(huì)保障系主任仇雨臨教授甚至表示，“一個(gè)大學(xué)生、研究生通過公開考試成為公務(wù)員，他在人力資本的投入上要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他一些企業(yè)職工，收入高一點(diǎn)，醫(yī)療待遇好一點(diǎn)也是應(yīng)該的�！�
對(duì)于公費(fèi)醫(yī)療人群參保后，仍將享受比普通職工醫(yī)保更高的特殊待遇，仇雨臨認(rèn)為，“各國給予公務(wù)員額外醫(yī)療福利是普遍現(xiàn)象，改革要看到并軌在制度層面的進(jìn)步�！�
內(nèi)部仍分三六九等
事實(shí)上，公費(fèi)醫(yī)療改革之后，公費(fèi)醫(yī)療人群仍享受超國民待遇僅僅是問題的一個(gè)方面。如果從公費(fèi)醫(yī)療人群內(nèi)部來看，改革后也同樣存在嚴(yán)重的不平等問題。
以北京市區(qū)級(jí)公費(fèi)醫(yī)療改革為例，平谷區(qū)2008年公費(fèi)醫(yī)療享受人群約2.16萬人，財(cái)政公費(fèi)醫(yī)療支出3200萬元，2009年改成醫(yī)保，財(cái)政繳納醫(yī)�；�6600萬元，實(shí)際支出5440萬元。而公費(fèi)醫(yī)療人數(shù)基本相當(dāng)?shù)某缥膮^(qū)(2.22萬人，現(xiàn)并入西城區(qū))，2009全年區(qū)屬公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷實(shí)際支出 1.08億元，其中財(cái)政負(fù)擔(dān) 8540萬元。不同區(qū)縣間的保障水平差異由此可見一斑。
張勇說，市直機(jī)關(guān)和事業(yè)單位之間以及不同事業(yè)單位之間的公費(fèi)醫(yī)療待遇都不一樣，與實(shí)際財(cái)力有很大關(guān)系。張大發(fā)曾表示，不同單位的公費(fèi)醫(yī)療“有的大部分都能報(bào)銷，有的僅幾百元包干”，改革的目標(biāo)之一是實(shí)現(xiàn)原公費(fèi)醫(yī)療享受人群之間的公平待遇。
天津市在2008年12月起實(shí)行的《天津市國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法》中規(guī)定，享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員，在一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，在由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌基金予以補(bǔ)助，在職人員補(bǔ)助80%，退休人員補(bǔ)助90%，副司局級(jí)以上人員補(bǔ)助95%。
據(jù)監(jiān)察部、人事部披露，全國黨政部門有200萬名各級(jí)干部長期請(qǐng)病假，其中有40萬名干部長期占據(jù)了干部病房、干部招待所、度假村，一年開支約為500億元。中科院的一項(xiàng)研究顯示，中國政府投入的醫(yī)療費(fèi)用中，80%花在了 850萬以黨政干部為主的群體身上。
褚福靈表示，“公費(fèi)醫(yī)療在中央和省一級(jí)機(jī)關(guān)經(jīng)費(fèi)來源問題不大，但是到了縣一級(jí)財(cái)政，比如某些縣財(cái)政收入并不是很好，醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷面臨很大的問題�！�
據(jù)了解，國家為了縮小職工醫(yī)療福利差距，在統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，會(huì)用繳費(fèi)系數(shù)高的來補(bǔ)貼低的，從而制定統(tǒng)一的醫(yī)療費(fèi)用保障標(biāo)準(zhǔn)。所以普通職工醫(yī)保中，無論繳費(fèi)系數(shù)高低，其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)沒有差異。只是存入醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金不同，繳費(fèi)系數(shù)高的個(gè)人賬戶里的錢就多。
轉(zhuǎn)軌成本財(cái)政埋單
除了公費(fèi)醫(yī)療改革帶來的公平問題，有關(guān)改革成本的問題也值得關(guān)注。
北京市早在2009年3月就開始了區(qū)一級(jí)的公費(fèi)醫(yī)療試點(diǎn)，當(dāng)時(shí)參與試點(diǎn)的三個(gè)區(qū)是平谷、海淀和西城。而平谷區(qū)的試點(diǎn)由于阻力小、推進(jìn)快被公認(rèn)為北京市區(qū)級(jí)公費(fèi)醫(yī)療試點(diǎn)的“典范”。
公開數(shù)據(jù)顯示，2009年平谷區(qū)為推行醫(yī)保改革，安排財(cái)政預(yù)算6600萬元，其中包括一次性“注入”醫(yī)保基金5600萬元，這筆費(fèi)用是平谷區(qū)機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保人員工資總額 5.6億元的10%，相當(dāng)于基本醫(yī)保規(guī)定中，單位應(yīng)代繳的部分，剩下部分是退休人員的統(tǒng)籌補(bǔ)償資金。另外，按照國家相關(guān)政策，設(shè)立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金560萬元。
而平谷區(qū)2008年度財(cái)政公費(fèi)醫(yī)療支出為3200萬元，6600萬元與之相比增加一倍多，即使以2009年醫(yī)�；饘�(shí)際使用額5440萬元計(jì)算，也比2008年財(cái)政開支增加68%。
北京市2012年財(cái)政預(yù)算，對(duì)于市級(jí)醫(yī)保改革是否需要類似比例的增加，《投資者報(bào)》向褚福靈進(jìn)行求證，褚福靈表示沒有做過相關(guān)測算，不能確定具體數(shù)據(jù)。
但幾位接受采訪的專家一致表示，公費(fèi)醫(yī)療改革初期肯定需要政府支出額外的轉(zhuǎn)軌成本。仇雨臨在接受采訪時(shí)明確表示，“改革初期肯定會(huì)有先期成本，這是不可避免的”。
但“此項(xiàng)財(cái)政預(yù)算的增加并不需要通過人大審議，也不存在法律層面的障礙，因?yàn)楣M(fèi)醫(yī)療改革，是早在1998年出臺(tái)《國務(wù)院關(guān)于企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》時(shí)就定下來了。”仇雨臨說。
她同時(shí)強(qiáng)調(diào)，“我們應(yīng)該從更長期的角度來看，財(cái)政支出是降低的，醫(yī)療資金的使用效率會(huì)提高。改革的意義是從制度上實(shí)現(xiàn)并軌，要看到制度上的進(jìn)步。”
平谷區(qū)涉及公費(fèi)醫(yī)改的有2.16萬人，并軌醫(yī)保當(dāng)年增加支出2200萬元，如果以改革的人均成本推算，北京市市級(jí)公費(fèi)醫(yī)療改革涉及22萬人，支出可能增加2億元，約為2010年公費(fèi)醫(yī)療實(shí)際支出 26.2億的 8%。以此比例乘以北大政府管理學(xué)院教授顧昕估算的五六百億的公費(fèi)醫(yī)療開支規(guī)模，全國公費(fèi)醫(yī)療改革的增加支出大約50億元。
但可以換來2012年以后包括北京在內(nèi)的24個(gè)省市，再不用擔(dān)心“公費(fèi)醫(yī)療”這個(gè)無底洞，政府的責(zé)任將僅限于繳納參保人員工資總數(shù)的10%到醫(yī)保統(tǒng)籌基金，如報(bào)銷費(fèi)用不夠，原則上不再增加，由醫(yī)�；鹬Ц�。
中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬對(duì)公務(wù)員醫(yī)改的意義評(píng)價(jià)頗高，他認(rèn)為，公務(wù)員取消公費(fèi)醫(yī)療并入醫(yī)療保險(xiǎn)，使中國的保險(xiǎn)制度走向一體化，意義重大。不過，一個(gè)不容否認(rèn)的事實(shí)是，“體制內(nèi)人”在長期享受醫(yī)療雙軌制優(yōu)勢(shì)之后，其并軌的成本最終仍舊轉(zhuǎn)嫁到普通納稅人頭上。來源中國經(jīng)濟(jì)網(wǎng))
